پزشکی خانواده؛ نسخه ملی عدالت درمانی

 

 

وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گفت‌و‌گو با «ایران» عنوان کرد

پزشکی خانواده؛ نسخه ملی عدالت درمانی

عدالت در سلامت مهم‌ترین اصل راهبردی در نظام ارائه مراقبت‌ها و خدمات سلامت هر کشوری محسوب می‎شود. عدالت درمانی یکی از شاخصه‌های عدالت سلامت و به معنای تضمین دسترسی تمام اقشار جامعه، بویژه افراد محروم و کم‎برخوردار، به خدمات درمانی باکیفیت و یکسان است، به طوری که وضعیت زندگی و جغرافیای افراد تأثیری بر کیفیت و دسترسی به خدمات درمانی نداشته باشد. بعد از روی کار آمدن دولت چهاردهم، رئیس‎جمهوری و وزیر بهداشت به‌جد پیگیر عدالت درمانی بودند و بعد از یک سال جلسات و برنامه‎ریزی‎های مکرر، با احیای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع، گام مهمی برای تحقق بخشیدن به عدالت درمانی برداشتند، به طوری که فاز اول پزشکی خانواده با بودجه حدود ۴۵ هزار میلیارد تومانی از شهریور‌ماه آغاز می‎شود. در همین زمینه و به مناسبت هفته دولت، گفت‌و‌گویی با محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی داشته‌ایم که در ادامه می‎خوانید.

 

هفته اول شهریور که هفته دولت هم هست را با روز پزشک آغاز کردیم. با خدا قوت به تمامی کادر درمان که در روزهای سخت همواره پشت مردم ایستادند، وزارت بهداشت برای چالش‎ها و مشکلاتی که در حوزه پزشکی وجود دارد، چه اقداماتی انجام داده است؟

پزشکان به عنوان قشری دانشمند و تحصیلکرده همیشه در بحران‎ها پرچم خدمت به مردم را برافراشته نگه داشته‌اند. بر هیچ کس پوشیده نیست که در زمان جنگ هشت ساله، همه‌گیری کرونا و همین جنگ تحمیلی 12 روزه اخیر، کادر سلامت در خط مقدم خدمت قرار داشته و دارد. به همین دلیل مسأله مهم، حفظ احترام، جایگاه و شأن این گروه از جامعه است. باید تلاش کنیم آرامشی که لازمه کار در محیط پزشکی است در همه حوزه‎ها مثل سلامت، بیمارستان‎ها و دانشگاه‎ها و اجتماع برای آنها تأمین شود. معیشت مسأله دیگری است که نیاز به توجه خاص دارد. پزشکان هم در همین جامعه زندگی می‎کنند و ثبات اجتماعی، اقتصادی و سیاسی در کشور، لازمه حضور ماندگار و باانگیزه جامعه پزشکان در کشور خواهد بود. بخشی از ایجاد این ثبات وظیفه ما در حوزه سلامت و بخش دیگر آن مربوط به حاکمیت است تا نیاز جامعه پزشکی تأمین شود.

تجربه شما از دوران دفاع مقدس هشت ساله چقدر توانست در مدیریت جنگ تحمیلی 12 روزه اخیر کمک‌کننده باشد؟

تجربه مثل چراغی برای روشن نگه‌ داشتن مسیر پیش رواست. افرادی که موقعیت‎هایی مثل جنگ را دیده‌اند، از احتمالات و نیازهای دوران بحران به خوبی آگاه هستند، قطعاً در مقابل حوادث مشابه با دید بازتری عمل می‎کنند و درک بهتری از پیچیدگی‎هایش دارند، به همین دلیل می‎توانند تصمیمات بهتری اتخاذ کنند. قطعاً در بحران‎هایی مثل جنگ 12 روزه، فردی که تجربه دارد، روش‎های سازماندهی و مدیریت بحران را به صورت عملی و تجربی می‎داند، اگر بتواند در عرصه وارد شود، اطمینان خاصی برای حوزه زیرمجموعه‌اش فراهم می‎کند. افراد زیرمجموعه می‎دانند با کسی کار می‎کنند که تجربه دارد. برای مدیریت بحران نیاز به نگرش علمی داریم و در کنار آن برخورداری از تجربه کافی سبب می‎شود عملکرد بهتری در مواجهه با خطرات پیش‎ رو داشته باشیم. باید بر اساس مبانی علمی هنگامی که تعداد مجروحان زیاد می‎شود، با معادل درمانی خاص به آنها رسیدگی کنیم. از دیدگاه علمی وقتی یک نفر مجروح می‎شود، با مجروح شدن تعداد زیادی از انسان‎ها متفاوت است. در کتاب‎های مختلف بحث‎هایی برای موقعیت‎های تروما داریم؛ اینکه هنگام روبه‌رو شدن با حجم انبوهی از مجروحان چه عملکردی داشته باشیم تا در کمترین زمان ممکن به وضعیت مجروحان رسیدگی کنیم. آموخته‎ها و تجربه‎ها در جنگ و عملیاتی‎ مثل کربلای چهار و پنج به ما کمک کرد تا بهترین عملکرد را در جنگ اخیر داشته باشیم. مثلاً زمانی که بیمارستان‎ها و منطقه اوین را بمباران کردند، تعداد مجروحان بالای 150 نفر بود که باید به فوریت به وضعیت همه رسیدگی می‎شد.

 

در رأس نظام سلامت برای گذر موفق از جنگ 12 روزه چه اقداماتی انجام دادید؟

آنکه عملکرد خوبی داشت، جامعه سلامت، تیم ملی سلامت، پزشکان و پرستاران بودند به همین دلیل همگی شایسته تقدیر و توجه هستند. آنها بودند که در صحنه و خط اول خدمت به مردم ماندند و حتی از محیط کار به محل حادثه رفتند تا مجروحان را منتقل کنند یا درمان در صحنه داشته باشند. از روز اول حملات، وزارت بهداشت سازماندهی بحران با شرایط قرمز را در تمام کشور اعلام کرد. همچنین در مرکز بحران وزارت کشور مستقر شدیم و با تمام دانشگاه‎‏ها در لحظه تماس گرفتیم. هماهنگی‎های لازم و پروتکل‎هایی مثل تروما، تریاژ و… را انجام دادیم. البته همه این نکات را می‎دانند اما نیاز به مرور داشت به همین دلیل جلسات منظمی به شکل مجازی برای دانشگاه‎های علوم پزشکی برگزار کردیم. در یکی از این جلسات با وجود شرایط امنیتی که وجود داشت، رئیس‌جمهوری هم حضور پیدا کردند تا دلگرمی برای جامعه پزشکی و افراد زحمتکش این حوزه باشند.

 

در شرایط جنگی که قرار داشتیم، با کمبود نیروی‎های درمان روبه‌رو نشدید؟

سازماندهی خوبی انجام دادیم تا تقسیم وظایف شود و توانستیم انعطافی در نیروها ایجاد کنیم. مثلاً اگر در مرکز درمانی با کمبود ارتوپد روبه‎رو می‎شدیم، تیم سیار داشتیم تا اعزام شوند و کمبود بلافاصله جبران شود. این امر در مورد تیم پرستاری هم صدق می‎کند. هرجا دچار چالش نیرو بود، نیروها از دیگر مناطق به آن مرکز مورد نظر اعزام می‎شدند. برای خلوت‎تر شدن اورژانس و اتاق‎های عمل، عمل‎های غیرضروری موقتاً انجام نمی‎شد. مثلاً فردی که باید تعویض مفصل زانو انجام می‎داد خیلی ضروری نبود که در آن شرایط به بیمارستان مراجعه کند به همین دلیل این‌گونه اعمال جراحی را به تعویق انداختیم، چون باید تخت‎های ICU و تخت‎های ویژه را حفظ می‌کردیم. هماهنگی این اقدامات را انجام دادیم و با حضور میدانی در مراکزی که آسیب می‎دیدند، قوت قلبی برای همکاران‎مان در نظام سلامت می‎شدیم و کمبودها چه به لحاظ نیروی انسانی و چه لجستیک دارو و تجهیزات را به شکل میدانی بررسی و برای تأمین آن برنامه‌ریزی می‎کردیم.

 

با شروع حملات در تهران حدود شش میلیون نفر به شهرهای دیگر جابه‌جا شدند، همین مسأله باعث چالش‌هایی در تأمین شیرخشک و داروهای بیماران خاص شد.

در جنگ 12 روزه همه غافلگیر شدیم. طبیعی است که در برنامه‎ریزی اختلال‎هایی ایجاد شود. از جمله مواردی که غیرمترقبه رخ داد، جابه‎جایی تعداد بالای جمعیت تهران به سمت شهرهای گیلان، مازندران، اردبیل و… بود. طبیعی بود تغییراتی در نیازهای افراد این منطقه ایجاد ‎شود. با مسافرت بیش از 6 میلیون نفر به این شهرها، نیاز و توازن آن منطقه به محصولاتی مثل شیرخشک، داروها، انسولین، سانترال دیالیز و… با اختلال روبه‌رو شد که با برنامه‎ریزی و هماهنگی با سازمان غذا و دارو و دانشگاه‌های علوم پزشکی در عرض دو روز نیاز مردم را تأمین کردیم. از روز سوم، نیاز همه استان‎ها در همه مقوله‎هایی که ارزیابی کردیم، تأمین شد و دیگر کمبودی به ما اعلام نشد. هنگامی که چنین رویدادی رخ می‎دهد، امکانات را باید از مناطقی که کمتر نیاز دارند به مناطق شلوغ‎تر منتقل کنیم تا تعادل به عرضه و مصرف بازگردد.

 

در جنگ 12 روزه شاهد وفاق کادر درمان و مردم برای کمک به مجروحان هم بودیم؟

شرایطی که کادر سلامت و مردم داشتند، نمایه‎ کاملی از وفاق ملی بود. اگر بخواهیم وفاق ملی را نشان دهیم، می‎توانیم حادثه میدان تجریش را به تصویر بکشیم. در آن روز به دلیل خرابی آسفالت خیابان و آبگرفتگی معابر، عبور خودروهای اورژانس امکان‌پذیر نبود و مردم عادی حاضر در صحنه به همراه تیم سلامت، مجروحان را از ماشین پیاده و با برانکارد به بیمارستان شهدای تجریش منتقل می‎کردند. با سرعت عملی که وجود داشت، حدود سه ساعت بعد شرایط تحت کنترل درآمد و مجروحان تحت درمان قرار گرفتند. حتی وقتی به عیادت خانم پزشکی که در اوین کشیک بودند رفتیم، تعریف می‎کردند روز حمله به زندان اوین داخل حیاط زندان در ماشین گیر افتادند، ماشین در حال سوختن بود و زندانیان اوین نجاتش دادند. این همان نماد وفاق ملی است.

 

در دفاع مقدس دوم، چند نفر مجروح شدند؟

در دوازده روز دفاع مقدس حدود 5 هزار و 700 مجروح در سطح کشور به بیمارستان‎ها منتقل شدند و تحت درمان قرار گرفتند. بیش از 1200 عمل جراحی انجام دادیم. البته این آمار حدودی است و امکان دارد بعضی از مجروحان چند‌بار برای مداوا به بیمارستان مراجعه کرده باشند.

 

چه نمره‎ای به خدمات کادر درمان و اورژانس در روزهای جنگ می‎دهید؟

من به عنوان همکار در این صحنه‌ها حضور داشتم. آن چیزی که از فداکاری، ایثار و ماندگاری همکارانم دیدم، فراتر از وظیفه آنها بود به همین دلیل به همه آنان نمره بالایی می‎دهم. این نمره را به پرستاری می‎دهم که سه شب پشت سر هم برای ایران و مردمش در بیمارستان طالقانی حضور داشت و مشغول خدمات‎رسانی بود. نمره خوبی هم برای تأمین تجهیزات، دارو، سرم، کیسه خون و همه امکانات و نیازهایی که در جنگ لازم داشتیم و موجود بود به نظام سلامت می‎دهم؛ چون درآن دوران هیچ کمبودی احساس نشد. حتی وقتی با یکی از مسئولان کشور جلسه داشتم، او می‌گفت «از مراکز بازدید می‌کرده و حتی یک مورد گزارش نارضایتی از خدمات حوزه سلامت به او گزارش نشده بود.»

 

دولت چهاردهم، شخص رئیس‌جمهوری و وزارت بهداشت اولویت کاریشان را برای عدالت درمانی گذاشتند. برای رسیدن به این عدالت درمانی تاکنون چه اقداماتی انجام داده‌اید؟

اسمش را عدالت سلامت بگذارید؛ چرا که هم درمان دارد و هم بهداشت. عدالت سلامت مبانی خاصی دارد، بخشی از آن در حوزه سلامت و بخش دیگر آن مربوط به حاکمیت و جامعه است. در مجموع این دو بخش با هم می‌توانند عدالت در سلامت را تأمین کنند. اگر فردی تغذیه خوب و امکان ورزش نداشته باشد و فقر بر او حاکم باشد، در حوزه سلامت قطعاً آسیب‌پذیر خواهد بود. بنابراین فقط بحث درمان نیست. باید مشکلاتی را که از عدم رسیدگی و عدم تأمین شرایط لازم برای زندگی مناسب برایش ایجاد شده در درمان جبران کنیم. آنچه که در حوزه سلامت باید تأمین شود، ساختار مناسب و تأمین منابع مالی کافی است تا عدالت در سلامت امکان‌پذیر باشد. همه کشورها به دنبال این ساختار هدفمند هستند، ایران هم در قانون برنامه هفتم توسعه این ساختار را به عنوان پزشکی خانواده و نظام ارجاع تعریف کرده است. هر فردی با هر میزان درآمدی در این مسیر قرار گیرد، در ساختار سلامت می‎تواند مسیری مطمئن، ارزشمند و با کیفیت را با احترام تا آخر طی کند.

 

یعنی عدالت درمانی برای مناطق محروم و کم‌برخوردار کشور را با برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع محقق می‎کنید؟

هنگامی که فرد از مرحله اول و دوم درمانی تشخیصی بگذرد به مرحله سوم ارجاع داده شده و بعد دوباره بازخورد داده می‎شود به پزشک خانواده تا پیگیر روند درمان او باشند. این ساختار در دنیا تجربه شده و اجرا می‌شود. بنابراین ما هم مصمم هستیم این ساختار را در کشور اجرا کنیم، چون با کاهش هزینه‎های درمان هم روبه‌رو خواهیم شد و پرداختی از جیب مردم کمتر می‎شود، به طوری که فرد با قرار گرفتن در این مسیر برای دارو، تصویربرداری، MRI و… درصد بسیار اندکی پرداخت می‎کند و مابقی از جیب دولت و بیمه کسر می‎شود. بعد از تشخیص ابتدایی بیماری به سطح دوم یعنی کلینیکی درمانی فرستاده می‎شوند، اگر لازم باشد در مرحله سوم به اتاق عمل و بیمارستان‎ها ارجاع داده می‎شوند. بنابراین اگر تأمین منابع به درستی انجام شود، مسیر مطمئن برای سلامت، چه اورژانس و چه موارد غیر اورژانس فراهم شده است.

اما به نظرم بخش اول بسیار مهم است چرا که سلامت را باید در ابعاد اجتماعی، سیاسی، اقتصادی ببینیم. چون آلودگی هوا می‌تواند موجب آسیب به سلامت افراد شود و فقط در حوزه سلامت نیست. این کنترل باید در بحث خودرو، جاده‌ها و کارخانه‎ها هم انجام شود همچنین مرگ و میرهای جاده‎ای می‎تواند سبب آسیب به حوزه سلامت شود. در این میان از کالاهای آسیب‌رسان نباید غافل شویم. سازمان بهداشت جهانی WHO اخیراً بخشنامه‌ای ابلاغ کرده است مبنی بر اینکه عوارض کالاهای آسیب‎رسان ازجمله سیگار و الکل باید افزایش پیدا کند تا مصرف کاهش یابد. بنابراین اگر فاکتورهای سلامتی دیده شوند، مقوله عدالت سلامت به حد کافی که هر حکومتی می‎تواند برای مردم خودش ایجاد کند، تأمین می‎شود.

 

صحبت از پزشک خانواده شد، طرح پزشکی خانواده در دوره‎های گذشته هم اجرا شد، اما آنطور که باید نتیجه مطلوب نداشته است. در این دولت به چه شکل اجرایی می‎شود؟

برنامه پزشکی خانواده در هر جایی از دنیا که اجرا شده، حداقل 8 تا 10 سال طول کشیده تا بتواند به طور کامل همه افراد کشور را پوشش بدهد. حتی اجرای این طرح در انگلستان بیش از 20 سال طول کشید تا به شکل کامل اجرایی شود. بنابراین پزشکی خانواده ایجاد ساختار جدید با فرهنگ‎سازی جدید و اطلاع‌رسانی جدید است و باید به تدریج اجرا شود. برای ایجاد مسیر جدید باید آموزش داده شود و فرهنگ‌سازی کنیم تا مردم به این فرآیند اعتماد کنند و با ایجاد منابع پایدار برای طرح حاصل آن برداشت شود.

 

این طرح از چه زمانی اجرا می‎شود؟

طرح پزشکی خانواده از شهریورماه شروع شده، اما به تدریج با مقاطع کوچک از هر استان ادامه پیدا می‌کند. اول باید اطمینان حاصل کنیم استان‌ها، به لحاظ سطح یک «مراکز بهداشت، خانه بهداشت»، سطح دو «کلینیک‎ها» و سطح سه «بیمارستان‎ها» آماده هستند. همچنین از نظر مبانی الکترونیک سلامت برای ارجاع الکترونیک، نسخه‌نویسی الکترونیک، بازخورد الکترونیک هم باید آمادگی لازم و در بستری مشخص وجود داشته باشد. بنابراین برای اجرای این طرح، اول آمادگی‎ها کنترل می‎شود بعد از فراهم شدن، کار در آن استان گسترش بیشتری پیدا می‎کند. بر اساس آخرین جلسه‌ای که در این رابطه با رؤسای دانشگاه‎ها برگزار کردیم دستورالعمل‌ها مورد بررسی قرار گرفت. اتفاقاً آقای رئیس‌جمهوری هم در این جلسه حضور داشتند و نظام مالی، نظام پرداخت و همه مواردی را که مورد نیاز اجرایی شدن این برنامه است، مجدداً بررسی کردند. شما گفتید، در دوره‎های قبل این برنامه اجرا شد و ناموفق بود؛ اما به نظر من این‌طور نیست. بجز دو استان که می‎خواستند اجرا کنند، بقیه موارد در سطح یک قرار داشت که فقط پزشکی خانواده بود و نظام ارجاعی در آن طرح دیده نشده بود.

 

برای اجرای پزشکی خانواده در کل کشور چقدر بودجه نیاز است؟

الان نه می‎خواهم و نه می‎توانم رقمی را اعلام کنم. وقتی رقمی بیان شود باید به آن مقید باشیم و به علت تغییرات نرخ ارز و… معادلات دستخوش تغییر می‎شود اما آن چیزی که برای امسال پیش‎بینی کردیم، حدود 45 هزار میلیارد تومان است. سعی می‎کنیم تا آنجایی که مطمئن هستیم منابع کافی است، طرح را گسترش بدهیم. به تدریج هر چقدر طرح گسترش پیدا کرد برای آن تأمین منابع هم انجام می‎شود. تلاش می‌کنیم با اصول کوهنوردی پیش رویم یعنی حتماً پای‎مان را جای بگذاریم که محکم باشد، هر موقع هم مطمئن شدیم، قدم بعدی را برمی‌داریم؛ چرا که برنامه پزشکی خانواده زمانی موفق است که پرداختی‌ها به پزشک خانواده در سطح یک و همچنین پزشکی که بیمار در سطوح دو و سه به آنها ارجاع می‌شود، بموقع و سر ماه انجام شود. هر پزشک بر اساس قراردادی مشخص وارد برنامه می‌شود و این قرارداد باید جذاب باشد، تأمین معیشت‌شان را به دنبال داشته باشد و پرداخت‌ها بر اساس قرارداد بموقع انجام شود. اگر کار را این‌طور پیش ببریم، مشکلی نخواهیم داشت.

 

*محدثه جعفری گروه اجتماعی